의료계의 수익 사이클 관리(RCM)가 내부 운영 최적화에서 외부 위협 방어로 그 중심축을 옮기며 근본적인 변화를 맞이하고 있다. 120명 이상의 업계 경영진을 대상으로 실시한 Adonis의 최신 설문조사에 따르면, 2026년 재무 성장의 가장 큰 위협은 내부 인력 부족이 아닌 보험사들의 예측 불가능한 지급 거절 행태인 것으로 드러났다.

실제로 설문 데이터는 냉혹한 현실을 보여준다. 응답자의 62%가 보험금 청구 거절과 과소 지급을 주요 전략적 장애물로 여기고 있으며, 의료 기관의 절반 가까이가 이러한 문제로 순 환자 수익의 최대 4%를 잃고 있기 때문이다. 특히 보험사가 청구의 유효성을 판단하는 로직인 보험 심사 규칙을 빈번하게 변경함에 따라, 의료 제공자들은 계속해서 변하는 목표물을 쫓아야 하는 상황에 놓여 있다. 이로 인해 수익 관리 이슈는 단순한 운영상의 문제를 넘어 경영진의 반복되는 핵심 의제로 부상했다.

이러한 도전에 대응하기 위해 RCM 팀은 점차 벌어지는 데이터 격차를 해소할 해결책으로 인공지능에 주목하고 있다. 단순히 업무를 자동화하는 수준을 넘어, 보험사의 행태를 분석하는 이른바 '지불인 인텔리전스(Payer Intelligence)'를 구축하는 것이 핵심이다. 경영진들은 AI 플랫폼을 활용해 보험사의 지급 성과와 패턴을 실시간으로 분석함으로써, 자동화된 금융 환경 속에서 거절을 미리 예측하고 환급을 최적화할 수 있는 투명성을 확보하고자 노력하고 있다.

병원이 번 돈을 관리하는 일(수익 사이클 관리, RCM)의 중심이 바뀌고 있습니다. 예전에는 병원 내부 일을 잘하는 것에 집중했다면, 이제는 외부에서 오는 공격을 막아내는 것이 중요해졌습니다. 전문가들이 조사해 보니, 2026년까지 병원이 돈을 버는 데 가장 큰 위협은 일할 사람이 부족해서가 아니라 보험사가 병원비를 주지 않겠다고 버티는 행동인 것으로 나타났습니다.

실제로 통계를 보면 상황이 아주 심각합니다. 병원 경영진의 62%는 보험사가 병원비 청구를 거절하거나(청구 거절), 약속보다 적은 돈을 주는 것(과소 지급)을 가장 큰 장애물로 생각합니다. 병원 절반 정도가 이 문제 때문에 환자에게 받아야 할 돈의 4%를 잃고 있기 때문입니다. 특히 보험사가 돈을 줄지 말지 결정하는 기준(보험 심사 규칙)을 너무 자주 바꿔서, 병원들은 마치 계속 움직이는 과녁을 맞히는 것처럼 힘든 상황에 놓여 있습니다.

이런 문제를 해결하기 위해 병원 관리팀은 인공지능(AI)을 해결사로 부르고 있습니다. 단순히 반복되는 일을 자동으로 하는 수준을 넘어, 보험사가 어떻게 행동할지 분석하는 ‘보험사의 속마음을 읽는 기술(지불인 인텔리전스)’을 만드는 것이 핵심입니다. 병원들은 인공지능을 활용해 보험사가 언제 돈을 안 줄지 미리 예상하고, 받아야 할 돈을 제대로 챙길 수 있도록 복잡한 과정을 투명하게(투명성 확보) 들여다보려고 노력하고 있습니다.