Optum Rxは、年間35億ドルにものぼる薬局不正や浪費、乱用（FWA）という根深い課題の解決に向け、リアルタイムAIを導入した。これまで手動で行われていた監視を自動分析へと移行したことで、偽造処方箋や意図的な過剰請求などの不審なパターンを従来よりも高精度に特定できるようになった。この取り組みは単なる不正防止に留まらず、優先度の高いリスクを可視化することで、人間の監査員がより効率的に調査を進められる環境を構築している。

このシステムは、膨大なデータ処理はAIが行い、最終的な意思決定は専門家が下す「Human-in-the-loop」型AIの実用価値を証明している。例えば、ある患者への危険な重複処方のリスクをプラットフォームが察知し、深刻な事態になる前に監査員が介入できた事例も報告された。また、不要な医薬品30ケースという異常な発注を検知することで、多額の無駄な支出や在庫過多を未然に防ぐことにも成功している。

さらに、コスト削減だけでなく「監査摩擦（audit abrasion）」の軽減にも寄与している点が注目される。Optum Rxによれば、調査の結果何も見つからない「無駄な監査」が35%減少しており、これにより薬剤師は事務作業から解放され、本来の業務である患者への直接的なケアに注力できるようになった。このプロジェクトは、親会社であるユナイテッドヘルス・グループが進める1,000件以上のAI導入事例の一つであり、医療ガバナンスにおけるアルゴリズム活用の重要性を如実に物語っている。

Optum Rxは、年間35億ドルにものぼる薬局不正や浪費、乱用（FWA）という根深い課題の解決に向け、リアルタイムAIを導入した。これまで手動で行われていた監視を自動分析へと移行したことで、偽造処方箋や意図的な過剰請求などの不審なパターンを従来よりも高精度に特定できるようになった。この取り組みは単なる不正防止に留まらず、優先度の高いリスクを可視化することで、人間の監査員がより効率的に調査を進められる環境を構築している。

このシステムは、膨大なデータ処理はAIが行い、最終的な意思決定は専門家が下す「Human-in-the-loop」型AIの実用価値を証明している。例えば、ある患者への危険な重複処方のリスクをプラットフォームが察知し、深刻な事態になる前に監査員が介入できた事例も報告された。また、不要な医薬品30ケースという異常な発注を検知することで、多額の無駄な支出や在庫過多を未然に防ぐことにも成功している。

さらに、コスト削減だけでなく「監査摩擦（audit abrasion）」の軽減にも寄与している点が注目される。Optum Rxによれば、調査の結果何も見つからない「無駄な監査」が35%減少しており、これにより薬剤師は事務作業から解放され、本来の業務である患者への直接的なケアに注力できるようになった。このプロジェクトは、親会社であるユナイテッドヘルス・グループが進める1,000件以上のAI導入事例の一つであり、医療ガバナンスにおけるアルゴリズム活用の重要性を如実に物語っている。